Deklaracja+przyjęcia+do+stowarzyszenia.d
Microsoft Word Document 13.5 KB

DEKLARACJA

przyjęcia członka zwyczajnego

do Stowarzyszenia „Uniwersytet Trzeciego Wieku w Szczytnie”

Po zapoznaniu się ze statutem proszę o przyjęcie mnie do Stowarzyszenia” Uniwersytet Trzeciego Wieku w Szczytnie”

1. Nazwisko………………………………………………………………………………………………………………….

2. Imiona……………………………………………………………………………………………………………………..

3. Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………………………......

4.Pesel………………………………………………………………………………………………………………………

5. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………....

6. Nr telefonu/stacjonalny…………………………………………………/komórka…………………………………...

7. Poczta elektroniczna (e-meil……………………………………………………………………………………...........

8. Orzeczony stopień niepełnosprawności......................................................................................................................

 

Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie „Uniwersytet Trzeciego Wieku w Szczytnie” moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych ( Dz. U z 2002r. Nr. 101, poz.926 z późn. zm).

                                                                                                       podpis

                                                                                                  …………………………………………….

 

 

Note: Please fill out the fields marked with an asterisk.